Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза предотвращают слепоту при ретинопатии недоношенных

Однократная инъекция Авастина (bevacizumab) более эффективна, чем лазерная хирургия для предотвращения слепоты при ретинопатии новорожденных, сообщает доктор Gene Emery в New England Journal of Medicine.

Около 50 000 людей в мире слепы в результате врастание сосудов в сетчатку, образования рубцов и отслойки у недоношенных детей.

Лазерное лечение, являясь стандартом для этой патологии, требует специального оборудования, повреждает периферическое зрение детей, требует седации либо интубации. Новое лечение, включающее инъекцию ингибиторов ангиогенеза, уже используется для лечения возрастной макулодистрофии и метастазах канцера кишечника.

Препарат Авастин вызывает остановку процесса ангиогенеза в глазу ребёнка и является недорогим лечением. «Инъекция занимает несколько секунд», - заявила доктор Mintz-Hittner во время интервью изданию Reuters Health.

В рандомизированном исследовании 150 новорожденных с ретинопатией (зоны I и II, но не зоны III и IV) получили интравитреально инъекции бевацизумаба (0.625 mg в 0.025 ml раствора) либо традиционное лазерное лечение. У всех пациентов была 3 стадия заболевания.

Среди 75 пациентов, которые получили бевацизумаб и ретинопатия была в зоне I – зона наиболее близкая к диску, - 6% имели рецидив пролиферации, в сравнении с 42% прогрессирования заболевания при лазерном лечении (P=.003). Зона I традиционно считается наиболее сложной для лечения.

«Патологические сосуды фактически исчезли и затем нормальные сосуды начали расти вновь», - сказала доктор Mintz-Hittner, - «и всё же дети должны быть под наблюдением, по крайней мере ещё 16 недель, для того, чтобы убедиться в том, что нет рецидива заболевания».

В случаях, когда поражение локализовалось в зоне II, процент рецидивов после интравитреальной инъекции составил 5% и 12% в случаях лечения лазером. Однако в данном случае количество наблюдений и разница в результатах не даёт возможности говорить о статистически значимой разнице.

«Сравнивая результаты традиционной лазерной хирургии и интравитреальных инъекций бевацизумаба при ретинопатии недоношенных в зоне I, можно говорить о реальном прорыве в лечении этой патологии», - заявляет James Reynolds из университета Buffalo (Нью Йорк, США).

«Бевацизумаб должен стать препаратом выбора для лечения ретинопатии недоношенных в I зоне. В то время, как традиционное лазерное лечение разрушает сосуды, поддерживающие периферическое зрение, интравитреальное введение бевацизумаба позволяет нормальным сосудам продолжать развиваться», - считает доктор Mintz-Hittner и её коллеги.

Дальнейшее исследование должно оценить безопасность инъекций бевацизумаба, потому что существующее количество наблюдений слишком мало, чтобы делать выводы.

Но учитывая то, что так много взрослых пациентов получают подобное лечение, а доза препарата очень мала и медленно выводится из глаза, надо думать, что такое лечение достаточно безопасно для детей.

«Ещё не доказано, что инъекция бевацизумаба при ретинопатии недоношенных всегда безопасна. Время начала лечения очень важно. Слишком раннее проведение инъекции может нарушить развитие нормальной васкуляризаци сетчатки, в то время как слишком поздняя инъекция может ускорить процесс рубцевания и привести к ранней отслойке сетчатки».

Доктор Mintz-Hittner говорит, что результаты будут чрезвычайно важны для стран, где больше недоношенных детей выживает и где нет возможности избежать слишком интенсивной оксигенации, что в большой степени определяет стадию ретинопатии.

«Я думаю, что лечение ингибиторами ангиогенеза при ретинопатии недоношенных будет очень быстро и широко внедрено в практику», - говорит Mintz-Hittner.

Интравитреальные инъекции подвергают пациентов более частой стрептококковой инфекции, чем хирургические вмешательства

Стрептококковая инфекция выделяется гораздо чаще при эндофтальмитах после интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза, чем после внутриглазных вмешательств. Новые исследования были представлены Американской Академией Офтальмологии Совместно с Восточно-Африканским Советом Офтальмологии.

Офтальмологи должны принять во внимание необходимость дополнительных мер соблюдения стерильности во время этих инъекций для того, что бы предотвратить такое угрожающее осложнение как эндофтальмит, заявил один из авторов исследования – Colin McCannel, доктор медицины, профессор офтальмологии из института Jules Stein Eye (Калифорния, США).

Для подтверждения его мнения, что стрептококковая инфекция обнаруживается после интравитреальных инъекций гораздо чаще, чем ожидалось, доктор McCannel проанализировал результаты американской медицинской литературы с 2005 по 2007 годы. Он нашёл 16 статей, в которых сообщалось о бактериальных эндофтальмитах после интравитреальных инъекций. Частота эндофтальмитов составила 54 случая на 105 531 инъекций. В 26 случаях была идентифицирована стрептококковая инфекция.

Предполагаемый источник инфекции

Обнаруженные данные заставили доктора McCannel, как он выразился в своём интервью, провести расследование, стараясь обнаружить возможный источник стрептококковой инфекции. Он нашёл несколько статей, в которых описывался стрептококковый менингит после дуральной анестезии. Доктор McCannel обратил внимание, что расстояние, на котором работает хирург при интравитреальной инъекции и при дуральной анестезии, похоже. Он предположил, что инфицирование происходит от медицинского персонала, имеющего стрептококковую инфекцию ротовой полости, во время разговора.

С 2007 года Центр по контролю за болезнями и их профилактикой (Атланта, США) требует обязательного пользования хирургическими масками во время проведения дуральной анестезии.

Офтальмолог часто должен указать направление взгляда во время проведения интравитреальной инъекции и в связи с эти беседует с пациентом. Мы сами можем заражать операционное поле или иглу.

Рекомендации

Доктор McCannel рекомендует одевать хирургические маски для проведения интравитреальных инъекций, хотя это и может быть неудобным в промежутках между процедурами.

Другая рекомендация – избегать разговоров, глубоких выдохов и чиханий в процессе инъекции. Он просит своих ассистентов заранее проинструктировать пациентов, что во время инъекции не следует задавать вопросы и воздержаться от разговоров.

«Мы должны применить все возможные предосторожности, для того, чтобы избежать внутриглазного инфицирования во время интравитреальных инъекций».

Авастин и Луцентис в лечении неоваскулярной ВМД

Ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста – бевацизумаб (Авастин) и ранибизумаб (Луцентис) используются для лечение ВМД.

Авастин – сертифицирован для лечения канцера и назначается «off-label» для лечения ВМД, в то время как Луцентис специально разработан и сертифицирован для лечения ВМД. В связи с тем, что цена медикаментов, которые вводятся ежемесячно, невероятно отличается (около 50$ стоимость одной инъекции Авастина и 2000$ – Луцентиса), появилась необходимость сравнения этих медикаментов «лицом к лицу».

NIH-исследование проводилось в рандомизированной группе пациентов, получавших ежемесячные инъекции Авастина и Луцентиса. Достигнутая острота зрения была абсолютно схожей в течение 1 года наблюдения. Серьёзные системные осложнения отмечались более часто в группе пациентов, получавших Авастин (24% против 19%, Р= 0.04). Годичная цена лечения Авастином одного пациента была 595$ и 23 400$ – Луцентисом.

Комментарии

Данное исследование привлекает внимание практикующих врачей не потому, что им предстоит выбирать между этими двумя медикаментами (это задача офтальмологов), а потому, что это хороший пример не спонсированного исследования сравнительной эффективности двух препаратов (не исключая их коммерческие названия) и решения важной клинической задачи с большими финансовыми последствиями. Автору интересно, не являются ли небольшие различия в частоте побочных эффектов случайными, т.к. побочные действия носят общий характер и не являются органо- или системоспецифическими. Это исследование и вообще политика оценки сравнительной эффективности медикаментов недавно обсуждалась в редакционной статье газеты New York Times.

Исследования CATT показали идентичность Lucentis и Avastin

По первичным данным мультицентрового исследования CATT, проводимом в Национальном институте глаза (NEI, Bethesda), препарат Авастин (bevacizumab, Genentech) является не менее эффективным медикаментом в лечении возрастной неоваскулярной макулодистрофии, чем Луцентис Lucentis (ranibizumab, Genentech). Опубликованные результаты касаются первого года наблюдения в проводимом 2-х летнем исследовании.

В рандомизированном исследовании принимают участие 1 208 пациентов, получающих интравитреальные инъекции Луцентиса и Авастина по поводу неоваскулярной возрастной макулодистрофии. Режимы введения препаратов – либо ежемесячно либо по PRN схеме (по необходимости).

Предварительные результаты касаются изменений остроты зрения в течение первого года лечения.

Оба медикамента показали свою эффективность в лечении патологии и дали улучшение зрения.

Более 90% всех наблюдаемых глаз не ухудшили зрения. Около 34% пациентов показали улучшение зрения в течение года.

«Более 250 000 пациентов в США лечатся по поводу неоваскулярной макулодистрофии ежегодно и значительное их число получает Авастин.

Национальный институт глаза обязан перед пациентами и коллегами провести это исследование», - говорит директор института Paul A. Sieving, M.D.

Авастин, являясь несертифицированным к применению для интравитреального применения препаратом, помогает людям улучшить своё зрение на 8 знаков, в то время как Луцентис – на 8.5 знаков. При частоте инъекций в режиме PRN (по необходимости) Авастин показывает прибавку зрения на 5.9 знака, а Луцентис на 6.8 знаков таблицы.

«Предварительные результаты CATT исследования подтверждают позицию Американской Академии Офтальмологии, что оба препарата – и Авастин и Луцентис должны быть официально признанными для лечения возрастной макулодистрофии», - заявил David W. Parke II, M.D., глава Американской Академии Офтальмологии (ААО) в релизе для прессы.

Результаты первого года исследований были опубликованы в New England Journal of Medicine.

Новости Конгресса Американского Общества катарактальных и рефракционных хирургов ASCRS, Чикаго

Профессиональное обозрение

Авторы изображений: Steve Mills и др.

КРОСС-ЛИНКИНГ – премия Келмана 2008 года!

«Исследования по кросс-линкингу прошли длинный путь», - сказал профессор Тео Зайлер во время своей лекции «Инновационные исследования в офтальмологии». В этом году Т. Зайлер получил премию имени Чарлза Д. Келмана, которая ежегодно вручается Американской ассоциацией катарактальных и рефракционных хирургов за многолетние исследования в области полимеризации коллагена роговицы для лечения кератоконуса. Кросс-линкинг становится широко применяемой в клиниках процедурой. Многочисленные направления исследований по кросс-линкингу начаты во многих центрах Европы, стремительно увеличивается количество научных данных о результатах лечения кератоконуса при помощи UVX.

«Что бы новое вы ни принесли, прямо за вашей дверью стоят ребята, которые подхватывают идею, начинают видоизменять и расширять область ее применения. Именно это происходит с идеей кросс-линкинга последние два года. Некоторые исследователи проводят свои работы в направлении ограниченной лазерной коррекции. Начаты работы по проведению кросс-линкинга склеры для ее укрепления при прогрессирующей злокачественной близорукости. Несколько исследователей сообщили о своих результатах лечения UVX-эктазии роговицы после лазерной коррекции. Во всех случаях кератэктазия была остановлена, наблюдалось улучшение максимального зрения на две строчки. На сегодня у нас нет полного списка показаний к кросс-линкингу. Я призываю всех, кто занимается кросс-линкингом роговицы, делиться своими результатами с офтальмологическим обществом».

Расширение применения линз ICL Доктор Брюннер представил мультицентровые результаты 100 случаев, касающихся двухсторонней одновременной имплантации факических заднекамерных сгибаемых линз ICL от компании STAAR. «Наши наблюдения показали, что процедура является совершенно безопасной, экономящей время пациентов». Доктор Брюннер подчеркнул, что 89% его пациентов восстановили зрение без коррекции после имплантации в течение первых суток. Из редких осложнений (у одного пациента) наблюдалось повышение внутриглазного давления, у двух пациентов – punktata keratitis. «Мы применяем два совершенно разных набора инструментов и расходных материалов, включая растворы и халаты». Совершенно очевидно, что при двухсторонней одновременной хирургии вопросы стерильности являются главенствующими.

Имплантация факических линз ICL может быть хорошим методом против такого осложнения радиальной кератотомии, как индуцированная гиперметропия. Исследование проведено в Канаде.

Миопия и солнце

Оказывается, в соответствии с мультицентровым исследованием, миопия больше связана с рождением в летние месяцы. Точные механизмы этой ассоциации неизвестны. Возможно, это связано с избытком яркого солнечного света в ранний перинатальный период. Исследования проводились в Израиле и включали 276 911 человек в возрасте от 16 до 22 лет, которые находились под наблюдением в течение 5 лет.

Макулодистрофия и желтые линзы

Многоцентровые исследования, в которых было обследовано 2 500 000 человек (!) с желтыми линзами, не подтвердили профилактическое действие желтых линз с точки зрения уменьшения возрастной макулодистрофии. Одновременно появилось большое количество данных о важности голубой части спектра света для поддержания биоритмов человека, сумеречного зрения и эмоционального состояния. 35% скотопического зрения происходит за счет голубого света. 55% мелатонина вырабатывается в фоторецепторной части ганглий сетчатки (мелатонин влияет на память, настроение, психологическое состояние).

Фемтосекундный лазер и аберрации

Доктор Рональд Крюгер в своем сообщении заявил, что 20 из 278 пациентов после лазерной коррекции с применением фемтосекундного лазера для формирования клапана жаловались на появление радужных кругов светорассеяния. При более глубоком исследовании доктор обнаружил данный феномен радужного светорассеяния у большинства своих пациентов. Объяснение этого феномена лежит в структуре внутренней поверхности клапана, образуемого фемтосекундным лазером, эта структура разлагает белый цвет на цветовые компоненты за счет дифракции света.

Факоэмульсификация и внутриглазное давление

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ является высокоэффективным методом снижения внутриглазного давления выше 21,0 мм при глаукоме. На сегодняшний день это может быть наиболее успешной, хотя и не признанной, операцией для снижения ВГД у пациентов старшей возрастной категории. Были продемонстрированы результаты наблюдений 124 пациентов с повышенным ВГД. Длительность наблюдения составляла от 1 до 10 лет – в течение всего времени наблюдения было стойкое снижение ВГД на 8,4 мм. рт. ст. У всех пациентов до операции давление оказывалось от 23 до 29 мм. рт. ст. Среднее ВГД после операции составляло 16,3 мм. рт. ст.

Лучшая реклама рефракционной хирургии

Исследование показало, что рефракционные хирурги более склонны сделать себе рефракционную операцию, чем среднее население. 23% рефракционных хирургов уже провели себе рефракционные процедуры, показывает исследование. Это количество в 4 раза больше, чем среди населения в целом. «Если ты рефракционный хирург, у тебя больше шансов сделать рефракционную хирургию глаз, - говорит доктор Дуффи. – Ничто не говорит лучше о процедуре, чем тот факт, что мы проводим ее на себе и на членах наших семей».

Новости Конгресса Американского Общества катарактальных и рефракционных хирургов

Профессиональное обозрение

Авторы изображений: Steve Mills и др.

Инновация Окихиро Ниши в области лечения катаракты

Новым обладателем почетной премии имени доктора Чарльза Келмана в области инновационных исследований в области лечения катаракты стал доктор Окихиро Ниши за свою работу по теории патогенеза развития вторичной катаракты и помутнения капсулы хрусталика после экстракции катаракты.
«Ни одна из существующих моделей ИОЛ не может считаться хорошим заменителем натурального хрусталика; если мы хотим кардинально улучшить наши результаты, мы должны учиться у матушки-природы», - сказал доктор Ниши в своем докладе.
На протяжении нескольких лет доктор Ниши со своими сотрудниками проводил исследования состояния капсулы хрусталика после имплантации ИОЛ различных конструкций и их воздействия на капсулу. Были проведены и прижизненные исследования при помощи новейшей технологии «высокочастотной ультразвуковой биомикроскопии», и многочисленные лабораторные исследования, включая видео- и фоторегистрацию по Miyake-Apple.

При сравнении существующих моделей ИОЛ было показано, что все линзы с двумя открытыми опорными элементами деформируют капсулярный мешок значительно сильнее, чем линзы со множественными «закрытыми» опорными элементами.
Еще раз было подтверждено, что при имплантации ИОЛ с «острым» задним краем оптики именно форма края, больше натягивающая заднюю капсулу, замедляет миграцию и распространение эпителиальных клеток на заднюю капсулу. И в этом плане именно форма линзы, а не материал, из которого она изготовлена, влияет на отдаленные результаты катарактальной хирургии.
Наиболее «физиологичной» из существующих сегодня моделей линз (по мнению исследователей) является линза Concept-360 (производства компании Corneal, Франция). Эта линза имеет 6 «закрытых» опорных элементов, которые наиболее равномерно воздействуют на капсулу.

Предварительные результаты лазерной коррекции по программе «Монозрение»

Доктор Колман Крафф (Colman Kraff) представил результаты исследований, проводимых в семи независимых центрах в рамках предварительных клинических исследований Федеральной Комиссии Конгресса США по пищевым продуктам и медицинским технологиям (FDA) по оценке удовлетворенности пациентов пресбиопического возраста результатами лазерной коррекцией зрения по программе «Монозрение».
Представлены результаты коррекции 160 пациентов старше 40 лет (средний возраст 50 ± 5 лет), вошедших в наблюдаемую группу. Особенностью исследования являлось изучение бинокулярной остроты зрения для различных расстояний.

В представленной группе острота зрения 20/20 (100%) и выше достигнута:

• для дальнего расстояния (6 м) – у 88%;
• для средне-удаленного расстояния (3-4 м) – 92%;
• для среднего расстояния (1-2 м) – 89%;
• для близкого расстояния (чтение, компьютер) – 94%.

Лазерная коррекция гиперметропии и пресбиопии по программе «Мультифокальная коррекция» показывает хорошие результаты

Доктор Джеффри Мачат (Jeffery Machat) представил данные предварительных клинических исследований по одновременной коррекции гиперметропии и пресбиопии методом мультифокальной абляции – создания мультифокальной роговицы. Результаты нескольких центров в Канаде, Корее и на Филиппинах практически совпали.
Притом что только 50% пациентов полностью перестали пользоваться дополнительной коррекцией (очки или контактные линзы), 85% пациентов были полностью удовлетворены результатами коррекции.
Через 6 месяцев после коррекции от 87 до 92% пациентов имели остроту зрения вдаль 20/25 (90%) и выше, при одновременном зрении для близкого расстояния до J3 (чтение газетного текста) без коррекции.

Клапан или не клапан?

В связи с появлением новых методов деэпителизации роговицы, совершенствования схем медикаментозного сопровождения, контроля болевого синдрома и ускорения процессов реэпителизации, свое «второе рождение» переживает поверхностная лазерная коррекция, при которой не формируется стромальный роговичный клапан.
Полковник Скотт Барнес (Scott Barnes), главный офтальмолог и рефракционный хирург центра «Форт Браг» (Северная Каролина), был совершенно категоричен: для военнослужащих американской армии – только поверхностная лазерная коррекция!
«Мы не проводим коррекции по методике LASIK по нескольким причинам:

– большая часть осложнений лазерной коррекции связана именно с этапом формирования и манипуляций со стромальным клапаном;
– в силу особенностей деятельности военнослужащих существует повышенный риск прямой
травмы глаз;
– современные схемы медикаментозного сопровождения дают возможность контролировать болевой синдром и связанный с ним дискомфорт», - сказал полковник в своем выступлении.

В противовес полковнику многие авторы были далеко не так категоричны. Так, доктор Стивен Шальхорн (Steven Schallhorn), директор медицинского центра в Сан Диего (Калифорния), высказал свои разочарования по поводу методики Epi-LASIK: «Мои надежды на Epi-LASIK так и не сбылись. Мы очень надеялись, что новая процедура будет сочетать в себе и безопасность PRK (отсутствие стромального клапана), и преимущества LASIK – быструю реабилитацию и восстановление зрения. В действительности восстановление после LASIK происходит значительно быстрее».

Сравнение двух вариантов процедуры Epi-LASIK было представлено группой авторов под руководством доктора Эрика Донненфельда (Eric Donnenfeld) из медицинского центра Rockville (Нью-Йорк), они сравнивали результаты коррекции, скорость эпителизации и субъективные болевые ощущения пациентов после Epi-LASIK. Оказалось, что удаление клапана в ходе коррекции ведет к более быстрой реэпителизации роговицы и скорому восстановлению зрения. Сохранение и репозиция клапана несколько замедляли реэпителизацию, но болевой синдром при этом был менее выражен.

Доктор МакДональд (McDonald) в своем выступлении коснулась теоретических аспектов проблемы поверхностной абляции. По ее мнению, атравматичное (минимально травматичное) формирование эпителиального клапана при Epi-LASIK и последующее сохранение его имеет ряд теоретических преимуществ по сравнению с PRK и LASEK. При гибели эпителиальных клеток из их мембран высвобождается большое количество цитокинов – медиаторов воспаления. Именно они, контактируя с нервными окончаниями в строме роговицы, вызывают выраженный болевой синдром. Они же, контактируя с поврежденными кератоцитами, приводят к формированию субэпителиальных помутнений (haze) и регрессии результатов после коррекции. Сохранение эпителиального клапана и его тщательная репозиция необходимы для защиты поверхности стромы и нервных окончаний от контакта со слезной жидкостью, которая содержит вещества, аналогичные цитокинам.

Общим выводом этой сессии была необходимость более детальных и тщательных сравнительных исследований рисков и результатов коррекций LASIK, Lepto-LASIK, LASEK, Epi-LASIK и PRK.