Злокачественная глаукома требует быстрого и агрессивного хирургического вмешательства

Злокачественная глаукома – редкая и сложная ситуация, требующая раннего и агрессивного лечения, говорит докладчик. Чаще всего неправильное движение жидкости, обуславливающее развитие злокачественной глаукомы, развивается после хирургии закрытоугольной глаукомы на предрасположенных к этому коротких глазах, с большими хрусталиками и передним положением цилиарного тела.

Механизм процесса включает резкую декомпрессию после операции, приводящую к диспозиции хрусталика по отношению к отросткам цилиарного тела, ротацию отростков цилиарного тела вперёд и как следствие этого направление внутриглазной продуцируемой жидкости в задний полюс глаза. Внутриглазная жидкость оказывается заблокирована в стекловидном теле и смещает иридо-хрусталиковую диафрагму вперёд, создавая условия для закрытоугольной глаукомы, говорит Giorgio Marchini.

«Наиболее типичный признак – это когда вы видите отростки цилиарного тела, прижатые в задней поверхности радужки», - говорит докладчик. Есть несколько опций для восстановления правильного направления тока внутриглазной жидкости и снижения ВГД, начиная с медикаментозного и лазерного до хирургического. Гидродинамический эффект хирургии базируется на двух кардинальных моментах. Первое – удаление хрусталика, если он присутствует, и второе – создание «трубопровода» между передней камерой и стекловидным телом.

Факоэмульсификация с полной витрэктомией, иридотомией и зонулэктомией показали наилучший результат с 0% рецидивом.

После операции требуется длительная терапия циклоплегиками, для того, чтобы избежать неправильного положения отростков цилиарного тела.

Побочный эффект бензалкония хлорида (БАК), присутствующего в антиглаукомных медикаментах, приводит к плохим результатам фильтрационной хирургии

Побочные эффекты БАК являются не только основной причиной нежелания пациентов применять медикаменты и в связи с этим неудачной медикаментозной терапии, но так же значительно уменьшают эффективность фильтрационной хирургии, говорит докладчик. «Нераспознанный и неоцененный побочный эффект БАК – это инициация хронического воспаления конъюнктивы, сопровождающегося фиброзом, который является основной причиной неудач при трабекулэктомии», - говорит доктор Elisabet Messmer. В исследованиях автора оценивались воспалительные инфильтраты, фибробласты и соединительная ткань в биоптатах, полученных во время трабекулэктомии, и было показано, что есть огромная разница в биоптатах тех пациентов, которым было произведено первичное хирургическое вмешательство, и у пациентов, которые перед этим длительно применяли антиглаукоматозные препараты с БАК.

Другие исследования оценивали результаты хирургии и показали, что глаза, которые не подвергались предварительному медикаментозному лечению, показывали гораздо лучшие результаты. Было показано, что более длительное применение медикаментов с большим количеством закапываний и большим количеством лекарств показало худшие результаты хирургии.

«Broadway с соавторами проанализировали результаты фильтрационной хирургии у 124 пациентов. Положительный результат достигал 90% у пациентов с первичным хирургическим вмешательством и падал до 45% у пациентов, которые применяли 3 вида медикаментов перед операцией, - говорит доктор Elisabet Messmer. - Остановка всех антиглаукоматозных препаратов и лечение противовоспалительными средствами совершенно необходимы перед фильтрационной операцией у пациентов, которые длительно применяли антиглаукоматозные препараты с содержанием БАК перед операцией».

Просто экстракция катаракты может излечить некоторые случаи закрытоугольной глаукомы

Просто экстракция катаракты может эффективно излечивать некоторые случаи закрытоугольной глаукомы, говорит докладчик. «Закрытоугольная глаукома – это, в основном, глаукома старшего возраста и может вызываться увеличением объёма хрусталика в предрасположенных глазах, - говорит Augusto Azura-Blanko. - Периферическая лазерная иридотомия с медикаментозной поддержкой – это в настоящее время золотой стандарт в лечении закрытоугольных глауком. В случае неудачи производится трабекулэктомия, но и экстракция хрусталика может играть положительную роль в лечении закрытоугольной глаукомы». Исследования показали, что просто экстракция хрусталика имеет такой же уровень снижения внутриглазного давления, как и факотрабекулэктомия, но уровень осложнений значительно ниже. В своей практике автор предлагает пациентам факохирургию как первичное вмешательство для лечения или проведенную после лазерной иридотомии. В случаях далекозашедшей закрытоугольной глаукомы с неконтролируемым ВГД он производит факотрабекулотомию с митомицином-С. Для пациентов с закрытоугольной глаукомой и прозрачным хрусталиком он производит лазерную периферическую иридотомию и следующим этапом является удаление хрусталика в тех случаях, когда угол остаётся закрытым после лазерного воздействия и ВГД не контролируется.

Автор принимает участие в мультицентровом исследовании EAGLE, которое исследует безопасность, эффективность, финансовую эффективность и влияние на качество жизни пациентов при ранней экстракции хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме. В рамках этого исследования пациенты рандомизируются и производится либо экстракция хрусталика и медикаментозное лечение, либо периферическая лазерная иридотомия в сочетании с медикаментозным лечением.

Большая аксиальная длина глаза защищает против диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отёка

Автор изображения: Steve Mills.

Миопия может защищать глаз от проявлений диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отёка (ДМО), сообщалось в докладе Rand и его коллег, напечатанном в 1985 году в New England Journal of Medicine. Тем не менее, до последнего времени не было понятно, какая из специфических характеристик и особенностей миопического глаза объясняет такое защитное действие

Эти исследования, проведенные Man и его коллегами и опубликованные в феврале 2012 года в журнале Clinical & Experimental Ophthalmology и Ryan Eyn Kidd Man из исследовательского Глазного Центра в Мельбурне, позволило оценить биометрические параметры миопического глаза и их связь с диабетической ретинопатией.

Анализ был проведен на материале обследования 630 миопов. Оценивались длина оси, сфероэквивалет рефракции, кривизна роговицы и глубина передней камеры у миопов от 18 и старше лет, страдающих диабетом 1 и 2 типа с диагнозом ДМО.

Диабетическая ретинопатия диагностировалась на основании офтальмоскопии документировалась в виде 2-х ступенчатых фотографий, фотографировалась макула и проводилось ОСТ исследование.

Выводы исследования были следующими:

• Аксиальная длина глаза связана с более низким риском развития диабетических изменений на глазном дне.
• Аксиальная длина связана со снижением риска всех проявлений диабетической ретинопатии (начальных p<0,001, средних p=0.006 и выраженных p=0.002).
• Аксиальная длина связана со снижением риска диабетического макулярного отёка (начального клинического p=0,006, диффузного p =0.002, но не осложнённого, и осложнённого p=0.15).
• Сфероэквивалент рефракции, кривизна роговицы и глубина передней камеры не связаны со снижением риска диабетической ретинопатии.

«Исследования показали, что именно акисальная длина оказывает защитную роль миопии», - сообщают авторы работ. – «Это исследование оказало сильную поддержку имеющемуся эмпирическому наблюдению о том, что близорукость оказывает защитное действие на состояние сетчатки при диабете».

Shlomit Schaal, MD, PhD, директор отделения диабетической ретинопатии Кентукского университета, соглашается с авторами: «Данное исследование подтверждает существующую теория о том, что аксиальная длина глаза является очень важным фактором в развитии диабетической ретинопатии и ДМО, как фактор защиты сетчатки от типичных диабетических изменений на глазном дне».

Эти исследования вряд ли окажут большой эффект на тактику лечения пациентов, говорит Dr. Gardner: «И мы пока не знаем, как их интегрировать в расчёты факторов риска развития диабетических осложнений».

«Точный механизм, через который удлинение оси глаза приводит в действие механизм защиты сетчатки от развития диабетической ретинопатии ДМО, ещё ждёт своего определения. Теоретически уменьшение глазного кровотока, наблюдающийся с удлинением оси глаза, скорее всего, играет роль. Проведенное исследование не исследовало механизм, а лишь только подтвердило связь».

Полная трабекулэктомия с иллюминационным катетером использована для врождённой глаукомы раннего детского возраста

Автор изображения: Steve Mills.

Полная 360⁰ трабекулэктомия с введением микрокатетера с подсветкой может быть хорошей альтернативой для лечения педиатрической глаукомы, согласно сообщению проф. Thomas Klink.

Он сообщил об использовании этой техники у 4-х месячного ребёнка с первичной врождённой глаукомой. Диаметр роговицы составлял 14 и 15 мм, а передне-задний размер был 22.8 и 23.4 мм. Стрии и отёк роговицы сопутствовали. Сначала был сформирован склеральный лоскут 3.5х3.5 и внутренний клапан. Затем была вскрыта наружная стенка Шлемового канала на протяжении 1.2 мм. В переднюю камеру был введён вискоэластик и в Шлемов канал был введён катетер на все 360⁰. Была произведена иридотомия и в конце процедуры наложены швы на оба клапана.

«Техника у детей не представляет особой сложности, т.к. у них широко открыт Шлемов канал и использование катетера с подсветкой очень помогает. Через 2 недели после операции ВГД было 12 мм. Гипотонии и гифемы не наблюдалось. Отёк роговицы отсутствовал. У нас нет многочисленных наблюдений, но полученные данные очень оптимистичны. Необходима организация проспективных исследований».