Ухудшение зрения и потери поля зрения продолжаются после фильтрационной хирургии, говорят эксперты

Специалисты говорят, что даже успешная фильтрационная операция не останавливает прогрессивного ухудшения зрения. Пациенты часто подвергаются операции уже в развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы, когда невозможно получить удовлетворительных зрительных функций, достижение которых возможно в ранних стадиях болезни. «Парадокс в том, что поздно оперируя, мы повышаем частоту осложнений по той причине, что боимся осложнений. Но даже зная это, мы продолжаем оперировать поздно», - говорит Tarek Shaarawy. В то время как трабекулэктомия снижает ВГД, существует большой список осложнений, ассоциированных со снижением давления, в частности при развитых случаях глаукомы, в том числе и угрожающих зрению. Национальное исследование результатов трабекулэктомии, проведенное в Великобритании, обнаружило ухудшение зрения в 18.8% случаев в первый ход после операции, а исследование Tube Versus Trabeculectomy показало потерю двух строк через год после трабекулэктомии у 33% пациентов.

Фиксированные лекарственные комбинации антиглаукомных препаратов показывают более высокий уровень соблюдения режима и удовлетворённость пациентов

6-ти месячное сравнительное исследование комбинированных и монопрепаратов в лечении глаукомы показало, что пациенты, получающие комбинированные препараты, являются более дисциплинированными в выполнении режима закапываний.

«Исследование показало большую удовлетворённость пациентов с комбинированными антиглаукоматозными препаратами и лучшее состояние поверхности глаза. Это первое проспективное исследование, которое изучало состояние поверхности глаза и комплайнс пациентов, применяющих моно и комбинированные препараты», - доложил проф. Anastasios G.P. Konstas.

Параллельно наблюдались две группы пациентов – 71 пациент получал Ксалаком однократно в день и 71 пациент – комбинацию ксалатана с тимололом дважды в день. Авторы работы нашли обратную корреляцию между числом назначаемых закапываний и выполнением режима закапываний. Чем чаще назначались закапывания, тем больше они пропускались пациентами.

Злокачественная глаукома требует быстрого и агрессивного хирургического вмешательства

Злокачественная глаукома – редкая и сложная ситуация, требующая раннего и агрессивного лечения, говорит докладчик. Чаще всего неправильное движение жидкости, обуславливающее развитие злокачественной глаукомы, развивается после хирургии закрытоугольной глаукомы на предрасположенных к этому коротких глазах, с большими хрусталиками и передним положением цилиарного тела.

Механизм процесса включает резкую декомпрессию после операции, приводящую к диспозиции хрусталика по отношению к отросткам цилиарного тела, ротацию отростков цилиарного тела вперёд и как следствие этого направление внутриглазной продуцируемой жидкости в задний полюс глаза. Внутриглазная жидкость оказывается заблокирована в стекловидном теле и смещает иридо-хрусталиковую диафрагму вперёд, создавая условия для закрытоугольной глаукомы, говорит Giorgio Marchini.

«Наиболее типичный признак – это когда вы видите отростки цилиарного тела, прижатые в задней поверхности радужки», - говорит докладчик. Есть несколько опций для восстановления правильного направления тока внутриглазной жидкости и снижения ВГД, начиная с медикаментозного и лазерного до хирургического. Гидродинамический эффект хирургии базируется на двух кардинальных моментах. Первое – удаление хрусталика, если он присутствует, и второе – создание «трубопровода» между передней камерой и стекловидным телом.

Факоэмульсификация с полной витрэктомией, иридотомией и зонулэктомией показали наилучший результат с 0% рецидивом.

После операции требуется длительная терапия циклоплегиками, для того, чтобы избежать неправильного положения отростков цилиарного тела.

Побочный эффект бензалкония хлорида (БАК), присутствующего в антиглаукомных медикаментах, приводит к плохим результатам фильтрационной хирургии

Побочные эффекты БАК являются не только основной причиной нежелания пациентов применять медикаменты и в связи с этим неудачной медикаментозной терапии, но так же значительно уменьшают эффективность фильтрационной хирургии, говорит докладчик. «Нераспознанный и неоцененный побочный эффект БАК – это инициация хронического воспаления конъюнктивы, сопровождающегося фиброзом, который является основной причиной неудач при трабекулэктомии», - говорит доктор Elisabet Messmer. В исследованиях автора оценивались воспалительные инфильтраты, фибробласты и соединительная ткань в биоптатах, полученных во время трабекулэктомии, и было показано, что есть огромная разница в биоптатах тех пациентов, которым было произведено первичное хирургическое вмешательство, и у пациентов, которые перед этим длительно применяли антиглаукоматозные препараты с БАК.

Другие исследования оценивали результаты хирургии и показали, что глаза, которые не подвергались предварительному медикаментозному лечению, показывали гораздо лучшие результаты. Было показано, что более длительное применение медикаментов с большим количеством закапываний и большим количеством лекарств показало худшие результаты хирургии.

«Broadway с соавторами проанализировали результаты фильтрационной хирургии у 124 пациентов. Положительный результат достигал 90% у пациентов с первичным хирургическим вмешательством и падал до 45% у пациентов, которые применяли 3 вида медикаментов перед операцией, - говорит доктор Elisabet Messmer. - Остановка всех антиглаукоматозных препаратов и лечение противовоспалительными средствами совершенно необходимы перед фильтрационной операцией у пациентов, которые длительно применяли антиглаукоматозные препараты с содержанием БАК перед операцией».

Просто экстракция катаракты может излечить некоторые случаи закрытоугольной глаукомы

Просто экстракция катаракты может эффективно излечивать некоторые случаи закрытоугольной глаукомы, говорит докладчик. «Закрытоугольная глаукома – это, в основном, глаукома старшего возраста и может вызываться увеличением объёма хрусталика в предрасположенных глазах, - говорит Augusto Azura-Blanko. - Периферическая лазерная иридотомия с медикаментозной поддержкой – это в настоящее время золотой стандарт в лечении закрытоугольных глауком. В случае неудачи производится трабекулэктомия, но и экстракция хрусталика может играть положительную роль в лечении закрытоугольной глаукомы». Исследования показали, что просто экстракция хрусталика имеет такой же уровень снижения внутриглазного давления, как и факотрабекулэктомия, но уровень осложнений значительно ниже. В своей практике автор предлагает пациентам факохирургию как первичное вмешательство для лечения или проведенную после лазерной иридотомии. В случаях далекозашедшей закрытоугольной глаукомы с неконтролируемым ВГД он производит факотрабекулотомию с митомицином-С. Для пациентов с закрытоугольной глаукомой и прозрачным хрусталиком он производит лазерную периферическую иридотомию и следующим этапом является удаление хрусталика в тех случаях, когда угол остаётся закрытым после лазерного воздействия и ВГД не контролируется.

Автор принимает участие в мультицентровом исследовании EAGLE, которое исследует безопасность, эффективность, финансовую эффективность и влияние на качество жизни пациентов при ранней экстракции хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме. В рамках этого исследования пациенты рандомизируются и производится либо экстракция хрусталика и медикаментозное лечение, либо периферическая лазерная иридотомия в сочетании с медикаментозным лечением.